Le Stenosi Ureterali
Generalità sulle stenosi e lesioni dell’uretere
Le stenosi dell’uretere possono essere congenite o acquisite. Le stenosi congenti, più frequentemente rappresentate dalla stenosi o sindrome del giunto pieloureterale, di solito si correggono chirurgicamente. Attualmente, grazie alla diagnosi prenatale, questo tipo di stenosi si corregge in età pediatrica. Le cause più frequenti di stenosi ureterali acquisite sono e seguenti:
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compressione estrinseca da fibrosi retroperitoneale (idiopatica, da addominale, da radioterapia, da farmaci etc)
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aneurisma dell’aorta
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compressione estrinseca da neoplasie (neoplasie del colon, dell’utero, della prostata, carcinosi peritoneale, linfoadenopatie neoplastiche etc)
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stenosi iatrogene (post-ureteroscopia, post-chirurgia urologica, ginecologica, generale)
Le lesioni iatrogene degli ureteri sono frequenti durante interventi di chirurgia Urologica, Ginecologica e di Chirurgia Generale. Possono essere di due tipi: stenosi o fistole.
Il Problema non solo Urologico
Le cause quindi delle stenosi ureterali possono essere congenite o acquisite, intrinseche o estrinseche, di natura benigna o maligna. Spesso l’Urologo viene chiamato per risolvere il problema di una stenosi ureterale conseguenza di una malattia non urologica ma ginecologica, chirurgica, oncologica. Per questo motivo le stenosi ureterali interessano non solo l’Urologia, ma una vasta area della Medicina. Le conseguenze delle stenosi ureterali possono ostacolare il normale percorso clinico - terapeutico di una patologia. Per esempio, la chemioterapia per il trattamento di una neoplasia del colon o dell’utero che provoca una compressione dell’uretere non può iniziare o deve essere interrotta quando la stenosi determina una insufficienza renale o una infezione.
Fisiopatologia
Una stenosi a qualsiasi livello dell’uretere provoca una ostruzione al deflusso normale delle urine con ureteroidronefrosi da aumentata pressione intracavitaria, dolore acuto o cronico, infezione delle vie urinarie e, nei casi di rene unico o di stenosi ureterale bilaterale, insufficienza renale. Una fistola ureterale può comportare a perdita endoaddominale di urina con conseguente peritonite e sepsi.
Trattamento delle Stenosi Ureterali
CHIRURGIA
Reimpianto ureterale
Reimpianto ureterale con Psoas Hitch o Boari Flap
Interposizione di ansa ileale
Autotrapianto Renale
II problemi principali del trattamento chirurgico sono i seguenti:
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lo scarso apporto vascolare ureterale, spesso motivo di recidiva
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l’impossibilità di creare anastomosi terminoterminali dell’uretere quando le stenosi risultano troppo lunghe
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le compressioni estrinseche dell’uretere da masse pelviche o retroperitoneali spesso risultano inoperabili
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nei casi complessi bisogna procedere a interventi chirurgici ricostruttivi complessi e invasivi.
TRATTAMENTO CON STENT URETERALE DJ
Il trattamento endoscopico può essere eseguito attraverso l'incisione con o senza dilatazione della stenosi con posizionamento di un tutore ureterale. Il tutore ureterale di solito è uno stent a doppio J.
Lo stent è una ‘cannuccia’ con due riccioli che lo tengono fermo nel rene e in vescica.
Con questo tipo di trattamento però si possono verificarsi dei problemi. Inanzitutto se il tutore viene estratto, la stenosi recidiva, proprio per le caratteristiche compromesse del tessuto ureterale. Quindi lo stent DJ nei casi di stenosi recidive o complesse dell’uretere deve rimanere per sempre, con sostituzioni periodiche.
La soluzione dello stent, pur mininvasiva e veloce, può creare problemi anche seri: irritazione del rene e della vescica con dolore, occlusione dello stent da deposito di calcificazioni, infezioni delle vie urinarie fino alla sepsi, fistole tra uretere e vasi sanguigni, ematomi renali, perdita di funzionalità del rene. Inoltre lo stent richiede sostituzioni frequenti (di solito 6-8 mesi).
ENDOPROTESI URETERALI
Per superare queste limitazioni sono stati sviluppati dei tutori ureterali con intento a risolvere l'ostruzione ureterale evitando i problemi creati dallo stent ureterale DJ e dalla necessità di sostituzioni frequenti. In questo caso viene posizionato un tutore ureterale speciale con intento di rimanere in sede per un anno o di più (endoprotesi). L’endoprotesi, a differenza dello stent, non raggiunge il rene e la vescica: ha un sistema di aggancio che permette il suo ancoraggio dentro, dilatando e coprendo soltanto il tratto ureterale compromesso.
L’indicazione al trattamento con endoprotesi dipende dalla lunghezza, sede e natura della lesione ureterale. L’endoprotesi non è consigliabile nei seguenti casi: stenosi ureterale troppo lunga o multipla, mancanza di un tratto dell’uretere, stenosi molto vicina nella vescica, predisposizione alla formazione di calcoli renali.
Le complicanze più frequenti dell’endoprotesi sono le seguenti: infezione urinaria fino alla sepsi, ostruzione dell’endoprotesi, dislocamento dell’endoprotesi.
NEFROSTOMIA PERCUTANEA
Un’altra soluzione per il drenaggio del rene nei casi di lesioni complesse dell’uretere è la nefrostomia percutanea. Si tratta di un tubo che viene posizionato attraverso la cute del fianco direttamente nel rene, di solito sotto l’ultima costa. Permette un continuo drenaggio all’esterno delle urine, raccolte in un sacchetto attaccato al tubo nefrostomico. Questa soluzione ha il grande svantaggio di non essere accettata facilmente dal soggetto portatore in quanto trattasi di un dispositivo esterno, che può dare fastidio, richiede medicazioni frequenti e una sostituzione periodica (ogni 3 mesi di solito).
